עבר השתלת כליה אך חברת הביטוח סירבה לשלם

עבר השתלת כליה ואולם חברת הביטוח סירבה לשלם – ת"א 38670-01-14 (שלום תל אביב)

פלוני סבל מאי ספיקת כליות ועבר ניתוח השתלת כליה מן החי. הניתוח מומן על ידי קופת החולים באמצעות טופס 17. פלוני בוטח על ידי חברת ביטוח בפוליסת "בריאות מושלמת" הכוללת כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל וכיסוי לניתוחים בארץ. אחרי הניתוח קיבל פלוני "גמלת החלמה" חודשית למשך כשנתיים וזאת בהתאם לפרק ד' בפוליסה שעניינו "השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל". פלוני דרש לקבל גם תשלום בגין "תגמולי ביטוח מיוחדים" לפי פרק א' לפוליסה שעניינו "ניתוחים פרטיים בארץ". חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שמי שזכאי לתשלום לפי פרק א' לא יכול לקבל תשלום גם לפי פרק ד' בגין אותו מקרה.

בית המשפט דן במקרה ומסביר את הרציונאל שבתשלום "תגמולי ביטוח מיוחדים". מדובר במצב בו אדם זכאי למימון הניתוח באופן פרטי על ידי חברת הביטוח. חברת הביטוח מעודדת את המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות המערכת הציבורית ובכך, חוסכת את תשלום תגמולי הביטוח למבוטח. כדי לעודד את המבוטח לבצע את הניתוח במערכת הציבורית מבטיחה חברת הביטוח למבוטח תשלום של מחצית מערכו של טופס ה-17 כך שגם המבוטח ירוויח וגם חברת הביטוח.

התנאי בפוליסה על בסיסו נדחה פלוני קבע, כי "מבוטח הזכאי לשיפוי לפי פרק ד' לא יהיה זכאי לשיפוי בגין אותו מקרה ביטוח לפי פרק א' ו/או פרק ב'". בית המשפט קובע, כי תנאי זה אינו רלוונטי ולא חל במקרה של פלוני.

בית המשפט עורך הפרדה בין המושגים "פיצוי" ו"שיפוי". משמעות המונח "שיפוי" בביטוח הוא שהמבטח משלם למבוטח החזר על הוצאות שהוציא. כך למשל אדם ששילם עבור תרופה מסוימת יקבל החזר מחברת הביטוח בהתאם לסכום ששילם. במקרה שכזה אין אפשרות לכפל פיצוי ואדם לא יוכל להינות מכך שבוטח ב-2 מקומות שכן הכיסוי שלו הינו עד לגובה התשלום ששילם בפועל. מאידך, המונח "פיצוי" מאפשר קבלת תשלום בגובה עליו הוסכם בין הצדדים וזאת ללא כל הגבלה ומכמה גורמים במקביל.

בית המשפט קובע, כי חברת הביטוח לא התבלבלה שעה שקבעה בתנאי הפוליסה כי לא ניתן לקבל תשלום כפול ביחס לשיפוי כיוון שאין הגיון שמבוטח יקבל פעמיים החזר על אותה הוצאה שהוציא. יחד עם זאת, לא זה המקרה בענייננו. פלוני לא ביקש החזר על הוצאה שהוציא אלא פיצוי בהתאם לחוזה הביטוח. במקרה שכזה אין שום תחולה לתנאי עליו ביקשה חברת הביטוח להתבסס.

לאור זאת התקבלה התביעה וחברת הביטוח חויבה לשלם לפלוני עלות של מחצית מערכו של הטופס 17.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

גלילה למעלה