חברת הביטוח סירבה לשלם עבור ביצוע השתלת כליה בקוסובו בטענה שהיא נוגדת את חוק השתלת איברים. המחלוקת הגיעה עד לבית המשפט העליון – רע"א 2737/12.
חוק השתלת איברים קובע, כי חל איסור על השתלת איבר שנלקח מאדם גם אם ההשתלה בוצעה בחו"ל במידה וניתנה תמורה עבור ההשתלה. החוק מעוניין למנוע "סחר באיברים". על מנת שהשתלה בחו"ל תחשב כחוקית יש להציג אישור כי בוצעה על פי הדין באותה מדינה בה נעשתה ההשתלה וכן, כי ההשתלה עומדת בדרישות החוק הישראלי – קרי שלא ניתנה תמורה.
ג' נדרש להשתלת כליה שבוצעה לבסוף בקוסובו. לג' הייתה פוליסת ביטוח בריאות בחברת הפניקס לפיה הוא זכאי לפיצוי או שיפוי בגין ההשתלה. "הפניקס" דחתה את התביעה בטענה, כי לא הוכח שההשתלה נעשתה על פי החוק וכי למעשה קיים חשש לסחר באיברים. ג' הגיש תביעה לבימ"ש השלום שקיבל את עמדת חברת "הפניקס" וקבע, כי ג' לא הוכיח, כי ההשתלה עומדת בדרישות החוק. ג' ערער לבית המשפט המחוזי ואולם גם שם נתקבלה עמדת "הפניקס" כאשר השופטים סברו, כי לא הוכח מדוע שאדם שלא מכיר את ג' יסכים לתרום כליה ללא כל תמורה.
ג' הגיש בקשה לדון בערעור בבית המשפט העליון. בית המשפט העליון קובע, כי קיים חשד שההשתלה לא עומדת בקריטריונים של חוק השתלת איברים.
עם זאת, בית המשפט קבע, כי הפוליסה כוללת 2 מצבים שונים. מצב ראשון הוא "שיפוי". כיסוי זה אמור "להחזיר את המצב לקדמותו". על החולה להציג את כל הקבלות וההוצאות שנגרמו לו בגין ההשתלה וחברת הביטוח תשלם לו את מלוא הוצאותיו – בית המשפט העליון קובע, כי מכיוון שלא הוכח כי ההשתלה נעשתה על פי חוק הרי שג' לא זכאי ל"שיפוי" על הוצאותיו.
המצב השני הוא כיסוי נוסף שקיים – "פיצוי". הפיצוי מוגדר בפוליסה כמצב רפואי שמצריך השתלה ובגין מצב זה זכאי החולה לקבל סכום חד פעמי שקבוע בפוליסה. בית המשפט קובע, כי במקרה זה יש לשלם לג' את הפיצוי הקבוע בפוליסה שכן סכום זה ניתן בשל מצבו הבריאותי ולא בשל ביצוע ההשתלה. זאת ועוד, הפיצוי ניתן אף לפני ביצוע ההשתלה.
בסיכומו של דבר נקבע, כי ג' יקבל סך של 215,000 ₪ בהתאם לכיסוי הביטוחי.
