התובעת רכשה פוליסה עם כיסוי בגין אובדן כושר עבודה. לאחר שנפגעה בגבה במסגרת עבודתה כגננת פנתה לחברת הביטוח בטענה כי אינה יכולה לעבוד והיא זכאית לתגמולי ביטוח. חברת הביטוח סירבה לשלם והמחלוקת הגיעה לבית המשפט – ת.א 15343-04-10 (שלום-תל אביב).
מ' הייתה מבוטחת בפוליסה הכוללת כיסוי בגין אובדן כושר עבודה. עיסוקה היה רכזת גני ילדים. לאחר שנפגעה בגבה לא היה באפשרותה להמשיך ולעבוד. חברת הביטוח שילמה לה למשך תקופה קצרה תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ואולם לאחר מכן טענה, כי לא איבדה את כושר העבודה באופן מלא בהתאם לפוליסה. מ' הגישה תביעה לבית המשפט.
בית המשפט קובע, כי בפוליסה ישנם 2 תנאים מצטברים לקבלת תגמולי ביטוח: אחד, שלילת כושר העבודה בשיעור של 75% ומעלה. שני, נבצרות של המבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר.
בית המשפט קובע, כי עבודתה של מ' כגננת-רכזת, לא דרשה המהותה מאמץ פיזי. מומחה בית המשפט בתחום האורטופדי קבע את נכותה הרפואית בשיעור של 15%.
בית המשפט קובע בהסתמך, בין היתר, על המומחה בתחום התעסוקתי, כי התובעת לא איבדה את כושר עבודתה בשיעור של 75% ומעלה וכי ביכולתה לבצע עבודות מנהליות שונות. היות ולמעשה התובעת לא עמדה בתנאי הראשון לקבלת תגמולי ביטוח אין אף מקום לבחון אם נבצר ממנה לעסוק בעיסוק סביר אחר.
בסופו של יום דוחה בית המשפט את עיקר תביעת התובעת למעט חיובה של חברת הביטוח בתשלום תגמולי ביטוח למשך תקופה של כחודשיים לאחר ניתוח שעברה התובעת בגבה.
