חלה במיאסטניה גרביס ואולם חברת הביטוח סירבה לשלם – ת"ק 32035-06-15 (תביעות קטנות – פ"ת)
פלוני היה מבוטח בפוליסת בריאות שכללה כיסוי ביטוחי על פיו בעת אבחון של אחת מהמחלות המופיעות ברשימת הפוליסה יהא זכאי לתגמול חד פעמי בסך של 20,000 ₪. פלוני רכש את הפוליסה ביום 1.3.13. בראשית שנת 2013 אובחן פלוני כסובל ממיאסטניה גרביס ובשלב מאוחר יותר הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שזכאי לנכות זמנית בשיעור של 80%. במהלך חודש אוגוסט 2014 החליט פלוני לבטל את הפוליסה ומאוחר יותר באותה שנה נקבעה לו נכות צמיתה בשיעור של 83% במוסד לביטוח לאומי.
היות ועל פי הפוליסה מופיעה מחלת המיאסטניה גרביס ככזו שאבחונה מזכה את פלוני בתגמול המוסכם, פנה פלוני בדרישה לחברת הביטוח. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שהמחלה אובחנה עוד בטרם נערכה פוליסת הביטוח ומשכך, לא קיים כיסוי ביטוחי. חרף פניות רבות של פלוני לא חזרה בה חברת הביטוח מעמדתה ואף לאחר שהוגשה התביעה חזרה על אותה הטענה. רק בדיון שהתקיים בבית המשפט הבינה המבטחת, כי למעשה המחלה אובחנה רק לאחר שנרכש הביטוח ואולם אז עדיין עמדה על דחיית התביעה וטענה, כי הנכות הצמיתה נקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי רק לאחר ביטול הפוליסה על ידי פלוני ומשכך, באין נכות צמיתה במועד בו הייתה הפוליסה בתוקף, הרי שאין כיסוי ביטוחי.
בית המשפט קובע, כי על חברת הביטוח לשלם לפלוני את מלוא תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. נקבע, כי "ההלכה היא, כי הודעת דחייה אמורה לסכם את כל נימוקי הדחייה וזאת נוכח הנחיית הפיקוח על הביטוח, כי על מבטחת לפרט בפני תובע את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן – לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר, למעט בנסיבות מיוחדות". לאור העובדה, כי לאורך כל הדרך טענה חברת הביטוח, כי אין כיסוי ביטוחי כיוון שהמחלה אובחנה עוד טרם נערך הביטוח הרי שאין לאפשר לה להעלות כעת טענה חדשה שעה התברר לה שהטענה המקורית אינה נכונה. בנסיבות אלו יש לקבל את התביעה.
מעבר לכך, בית המשפט מוסיף, כי לטעמו יש לקבל את התביעה אף אם נתייחס לטענתה השנייה של חברת הביטוח לפיה הנכות הצמיתה נקבעה רק לאחר שהפוליסה בוטלה על ידי פלוני. לדעת בית המשפט, משעה שהמחלה אובחנה בעת שהיה ביטוח תקף, נקבעה נכות זמנית בתקופה שהפוליסה הייתה בתוקף, ולאחר שהפוליסה בוטלה, נקבעה נכות צמיתה גבוהה יותר, יש לראות בכך, כחלק מהכיסוי הביטוחי.
לאור זאת חויבה חברת הביטוח בתשלום מלוא תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
