חברת הביטוח הפסיקה את התשלום החודשי למרות שלא חל שינוי רפואי – תא"מ 11656-08-13 (שלום חיפה)
פלוני היה מבוטח בביטוח בריאות על פיו ישולם לו תשלום חודשי במקרה בו נקבעה לו נכות העולה על 20%. במהלך שנת 2011 עבר פלוני כריתה של כף רגלו השמאלית כתוצאה ממחלת הסוכרת. המוסד לביטוח לאומי קבע לו נכות רפואית גבוהה ובין היתר נכות בשיעור של 25% בגין כריתת כף הרגל. חברת הביטוח החלה לשלם לפלוני תשלום חודשי בהתאם לפוליסה.
במהלך שנת 2012 הודיעה חברת הביטוח לפלוני, כי הגמלה המשולמת לו תופסק לאור שיפור במצבו הרפואי. על רקע זאת הגיש פלוני את תביעתו לבית המשפט.
בדיון שהתקיים בחן בית המשפט את הפוליסה וקבע, כי מקרה הביטוח הינו מצב רפואי של מבוטח בגינו נקבעה למבוטח בהתאם להחלטת יועץ נכות העולה על 20%. היועץ הרפואי מטעם חברת הביטוח נחקר בבית המשפט ונשאל על "השיפור" במצבו של פלוני אשר לדעתו הצדיק את הפסקת הגמלה. מהחקירה עלה, כי היועץ היה סבור שביכולתו של פלוני לבצע את עבודתו למרות מצבו הרפואי וכן שלא חלה ירידה משמעותית בשכרו ומשכך, אין הצדקה להמשך התשלום.
בית המשפט קבע, כי פוליסת הביטוח קובעת, כי הקצבה תשולם למבוטח שנכותו היא 20% ומעלה. נקבע, כי הפוליסה אינה מתייחסת לפגיעה בתפקוד או לנכות תפקודית אלא לנכות רפואית. עוד קובע בית המשפט, כי אם רצתה חברת הביטוח לקבוע, כי הגמלה תשולם רק במקרה של פגיעה תפקודית של 20% ומעלה ולא בגין נכות רפואית, הרי שהיה עליה לכתוב זאת במפורש. משעה שחברת הביטוח היא שניסחה את הפוליסה הרי שחל הכלל לפיו יש לפרש את ההגדרות לרעת המנסח.
בית המשפט קובע, כי אין ספק שלא חל שינוי בנכות הרפואית של פלוני והשאלה האם מצבו התפקודי השתפר או לא, אינה רלוונטית לאור הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה המתייחסת רק לנכות רפואית ולא לנכות תפקודית.
לאור זאת מחייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם לפלוני את הקצבאות שלא שולמו עד היום.
