היורשים תבעו תגמולי ביטוח בגין סיעוד לאחר מות הקשישה- תא"ק 57982-01-12 (שלום חיפה)
פלונית הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי קבוצתי. בחודש דצמבר 2010 הגישה פלונית תביעה לגמלת סיעוד על פי הפוליסה ותביעתה אושרה. בחלוף הזמן נפטרה פלונית ואולם יורשיה דרשו תשלום תגמולי סיעוד עבור התקופה שקדמה לחודש דצמבר 2010 היות ולטענתם הייתה המנוחה במצב סיעודי עוד זמן רב קודם לכן. דרישה זו נדחתה על ידי חברת הביטוח ומשכך, הוגשה תביעה לבית המשפט.
הצדדים הסתמכו על חוות דעת מטעמם כאשר מצד היורשים טענו המומחים, כי פלונית הייתה שרויה במצב סיעודי עוד קודם לדצמבר 2010 ואילו חברת הביטוח הסתמכה על חוות דעת מטעמה שלא כך הדבר. משכך, מונתה על ידי בית המשפט מומחית מטעמו אשר בחנה את התיעוד הרפואי הקיים בתיק ובסופו של יום נטתה לכיוון חברת הביטוח וקבעה, כי לא ניתן לומר שמצבה של פלונית היה סיעודי בתקופה שקדמה לאוקטובר 2010.
בית המשפט מציין, כי הלכה פסוקה היא כי בית המשפט ככלל יאמץ את חוות הדעת של המומחה אותו מינה אך במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לסטות באופן מלא או חלקי ממסקנות המומחה. עם זאת, במקרה דנן מצא בית המשפט לנכון לסטות מההלכה.
בית המשפט קובע, כי הוא מקבל את קביעת המומחית לפיה לא נמצא די תיעוד המצביע על ירידה בתפקוד בתקופה שקדמה לאישור התביעה. עם זאת, לא כך הדברים בכל הקשור למצב המנטלי של המנוחה. בית המשפט מסתמך על תיעוד רפואי ממנו עולה, כי חלה אצל המנוחה ירידה קשה בזיכרון לטווח הארוך והקצר. עוד מצוין בתיעוד הרפואי, כי המנוחה לא זכרה את שמות נכדיה ולא זיהתה את בנה שעמד מולה.
בית המשפט קובע, כי מדובר בממצאים המעידים על פגיעה בשיפוט כאשר התיעוד הקיים מפורט דיו בכדי להסתמך עליו. משכך, היות ופוליסת הביטוח כוללת כיסוי ביטוחי בגין סיעוד כאשר אחד המצבים הינו מצב של "תשישות נפש", קובע בית המשפט, כי מצב זה התקיים אצל המנוחה כבר בשנת 2009.
על יסוד האמור קובע בית המשפט, כי חברת הביטוח תשלם ליורשים תגמולי ביטוח בגין סיעוד החל משנת 2009.
