קופת החולים סירבה לממן תרופה שמחוץ לסל התרופות – ביה"ד התערב – חב"ר 30922-02-16 (אזורי לעבודה- ת"א)
פלוני, בן 33, חולה במחלת הקרוהן מגיל צעיר. בעקבות סיבוך של המחלה עבר פלוני כריתה של המעי הדק שאחראי על ספיגת מזון בגוף. בעקבות מצב זה פלוני אינו יכול להיות מוזן ככל אדם אלא רק באמצעות הזנה תוך ורידית (TPN – אינפוזיה). מצב זה מחייב התחברות לאינפוזיה כמעט מידי יום במשך שעות מרובות.
בשנה האחרונה צרך פלוני תרופה מסוג גאטקס (GATEX) שאינה נמצאת בסל שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. התרופה התקבלה מאת חברת התרופות שמייבאת את התרופה לארץ במסגרת "טיפולי חמלה". עם זאת החברה הפסיקה את מימון התרופה ופנייתו של פלוני אל קופת החולים למימון התרופה נדחתה על ידי ועדת החריגים של הקופה. ועדת החריגים שדנה בעניינו של פלוני קבעה, כי בשיקול שבין מימון התרופה ובין אי מימונה יש להעדיף את אי מימון התרופה שכן מדובר "בשיפור איכות חיים (להבדיל מהחלמה)" וכי עיקר התועלת מהתרופה הוא "ירידה בנפח ההזנה" כאשר מנגד "העלות למבוטח הבודד עומדת על כמיליון ₪ לשנה". לאור החלטה זו פנה פלוני לבית הדין האזורי לעבודה בבקשה לחייב את הקופה במימון התרופה.
בית הדין מסביר, כי תפקידו אינו לשים את שיקול דעתו תחת שיקול דעת הגוף המוסמך (קרי הוועדה) ובדרך כלל אם נפל פגם בעבודת הוועדה יוחזר הדיון בתיק שוב לוועדה לבחינה מחדש של החלטתה.
בית הדין קובע, כי מעדויות הרופאים שנשמעו בפניו עולה, כי בעקבות הטיפול בתרופה נצפה שיפור במצבו של פלוני. עוד נמצא, כי חל שינוי מהותי במשך ההזנה הוורידית. כך, לפני נטילת התרופה נדרש פלוני להזנה במשך 7 ימים בשבוע לאורך 12 שעות בכל יום- מצב שאינו מאפשר כל תפקוד ממשי. מאידך, לאחר קבלת התרופה ירד מספר ימי ההזנה לכ-4 ימים ומשך כל הזנה עמד על כ- 7 שעות. לאור זאת קובע בית הדין, כי התרופה אכן מועילה ויש לה השפעה ממשית על איכות חייו של פלוני. מעבר לכך, הירידה בימי ושעות ההזנה מאפשרת לפלוני להפנות את מרצו לניהול חייו ככל אדם אחר.
בית הדין קובע, כי הוועדה דנה פעמיים בעניינו של פלוני ונראה, כי עמדתה מקובעת וכי ניתן על ידה משקל מירבי ובלעדי לשיקול התקציבי של מימון התרופה בעוד שהנימוקים הרפואיים לא היו בעלי משקל משמעותי. נקבע, כי להיבט של שיפור איכות חייו של פלוני לא ניתן ביטוי מספק בהחלטת הוועדה.
לאור כל אלו קובע בית הדין, כי יש להורות לקופה לקבל את הבקשה ולממן את התרופה לפלוני בהתאם לצרכיו הרפואיים.
