עקרונות יסוד בקביעת דרגת נכות בוועדות רפואיות בביטוח לאומי

עקרונות יסוד בקביעת דרגת נכות בוועדות רפואיות בביטוח לאומי

1. מבוא – כאשר מוגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, בין אם מדובר בתביעת נכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים וכדומה, יזומן התובע לבדיקה על ידי ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי. 

   הוועדה הרפואית כוללת רופאים בתחומי ההתמחות השונים לגביהם הוגשה התביעה. אין חובה שהרופא הפוסק בוועדה יהיה בעל תת התמחות במחלה הספציפית לגביה הוגשה התביעה. כך, רופא פנימי יכול לדון בכל בעיה שהינה בתחום זה לרבות לב, לחץ דם, סכרת גם אם ההתמחות שלו הינה באחד התחומים הללו בלבד.

   הרופאים בוועדה ישמעו מאת התובע את תלונותיו לגבי מצבו הרפואי, יבדקו את התיעוד הרפואי שיומצא לידיהם ויערכו בדיקה לתובע ולבסוף יקבעו את דרגת הנכות שנותרה בכל אחד מן הליקויים לגביהם הוגשה התביעה.

   דרגת הנכות תיקבע על פי התקנות לקביעת דרגת נכות כאשר התקנות מתיימרות להתייחס לכלל הליקויים הרפואיים והנכות תיקבע בהתאם לחומרת המחלה.

2. ערעור–  ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית הראשונה כאשר התובע סבור שהנכויות שנקבעו לו אינן תואמות את מצבו הרפואי. הערעור יוגש לוועדה רפואית לעררים אשר תדון בהרכב רופאים מורחב בעניינו של התובע. הוועדה יכולה לשנות את החלטת הוועדה הרפואית הראשונה ויש לה הסמכות גם להפחית את הנכות שנקבעה.  

3. ביקורת שיפוטית על החלטות הוועדות הרפואיות לעררים-סמכות ביה"ד והתערבותו בהחלטת ועדה לעררים

   בהתאם להלכה הפסוקה בית הדין יתערב בהחלטת הועדה לעררים כאשר נפלה בהחלטת הוועדה טעות בשאלה שבחוק או אם נמצאו בהחלטה חריגה מסמכות, שיקולים זרים, או התעלמות מהוראה מחייבת (עבל 10014/98 יצחק הוד נ' המוסד לביטוח לאומי).

   כך קבעה ההלכה הפסוקה, כי על הוועדה לעררים חלה החובה לעיין בחוות הדעת והממצאים הרפואיים המוצגים בפניה על ידי צד, ולהתייחס אליהם בצורה עניינית, מפורטת ומנומקת (ראו למשל  בדב"ע נא/99-122 חיים רייזלר נ' המוסד לביטוח לאומי, וכן ב"ל 5085-09-10 שדה נ' המוסד לביטוח לאומי) (להלן: "שדה").

4. ניכוי בגין מצב קודם

   בעניין הפחתת דרגת הנכות בגין מצב קודם, אמנם הלכה פסוקה היא כי שעה שנותרה נכות למערער כתוצאה מהתאונה, חייבת ועדה רפואית לבחון חשבון "עובר ושב" באופן שנקבעים אחוזי נכות בקשר לתאונה שבה מדובר, ולאחר מכן מנוכים מחשבון זה אחוזי הנכות שהיו למערער לפני הפגיעה. ההפרש בין השניים נותן את דרגת הנכות של המערער עקב הפגיעה (ראו דב"ע ל/0-11 צבי סימן טוב נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ב' 113, וכן דב"ע נא/99-133 דניאל פצ'י נ' המל"ל, פד"ע כ"ב 532).

   יחד עם זאת, קבעה ההלכה הפסוקה את העקרונות המנחים את הועדה הרפואית בניכוי של מצב קודם. כך למשל, נקבע כי שעה שמחייבים את הנפגע בגין מצב קודם, מוטלת על הוועדה החובה להצביע על סמך נתונים מוכחים מה היה המצב הקודם וכיצד נוצר. דהיינו-הוכחת המצב הקודם מותנית בתשובה לשאלה, אם היה נבדק המבוטח-המערער על ידי הועדה לפני קרות תאונת העבודה, כלום היה נקבע לו שיעור נכות על פי סעיף מסעיפי הליקויים? רק במידה שהתשובה לשאלה זו הינה חיובית, ניתן לנכות את שיעור הנכות שהיה נקבע למערער בטרם התאונה משיעור הנכות הכולל (ראו דב"ע נ"ג/ 01-46 יצחק מרגוליס נ' המל"ל, פד"ע כ"ו 364). ודוק, אין זה מספק, כי הוועדה תצביע על סעיף ליקוי בתקנות לניכוי מצב קודם, עליה מוטלת החובה להראות, כי דרגת הנכות בגין המצב הקודם נקבעה על יסוד ממצאים קליניים מוכחים (ראו עניין שדה).

5. סעיף מותאם-אחוז נכות כדרגת ביניים

   קביעת הועדה לעררים ליישם אחוז נכות בשיעור של  בין סעיף מותאם בין (א-ב)/ דומה. בפעולה זו, חרגה הוועדה מסמכותה שכן כאמור קביעת נכות ו/או הפחתה בגין מצב קודם יכולה להיעשות רק במצב בו לו היה נבדק המערער בפני ועדה רפואית טרם הפגיעה הועדה הייתה קובעת לו דרגת נכות בהתאם לתקנות. פועל יוצא הוא, כי ההפחתה צריכה אף היא להיעשות בהתאם לתקנות ולפסיקה בעניין קביעת אחוזי הנכות. על הוועדה לקבוע דרגת נכות, ו/או לנכות דרגת נכות בגין מצב קודם, אך ורק בהתאם לליקויים ולאחוזי הנכות המופיעים בתקנות.

   הלכה מחייבת, כפי שנקבעה בעב"ל 1137/02 פז נ' המוסד לביטוח לאומי, כי " נקודת המוצא הוא שוועדה רפואית מן הדרג הראשון, כמו גם ועדה רפואית לערעורים, מוסמכת לקבוע דרגת נכות באחוזים לפי אחד הליקויים המוגדרים בתוספת לתקנות...". בהמשך נקבע, כי "לשון התקנה מובילה בבירור למסקנה שסמכות הוועדה מוגבלת ל"התאמה" לפגימה קיימת ושאין לוועדה סמכות לקבוע דרגת נכות שאינה מופיעה לצד פגימה קיימת."

   מסקנת הדברים, כפי שנקבעו בהלכה הפסוקה בעניין פז היא, כי "משעה שנמצא כי למבוטח קיים ליקוי, אין לוועדה הרפואית סמכות לקבוע לו אחוז שונה מזה הצמוד להגדרת הליקוי (בכפוף, כמובן, לסמכות ההגדלה לפי תקנה 15 שאינה מענייננו). כך קובעת במפורש תקנה 11. מבנה זה של התקנות מוביל לפירוש הנכון של תקנה 14 לפיו במקרה של מצב ביניים, תיקבע דרגת הנכות לפי האחוז הקבוע לצד פגימה "קרובה" ואין הוועדה מוסמכת לקבוע דרגת נכות "גמישה" או ממוצעת או דרגת ביניים שאינה מופיעה ברשימה שבתוספת. על הוועדה לחפש את הליקוי שהוא, לדעתה, הקרוב ביותר למימצאים הרפואיים שעלו בבדיקה וליישם אותו על הנפגע, בבחינת יישום מקורב."

   דוגמא ליישום הנכון של ההלכה, כאשר הוועדה סבורה שמצבו הרפואי של המערער בגין מצב קודם מצוי בין החלופה של "אין השפעה" על כושר הפעולה הכללי לבין החלופה של "השפעה קלה" על כושר הפעולה. במקרה ביניים שכזה, הוועדה אינה מוסמכת לקבוע אחוז נכות ממוצע בין 0% (אין השפעה) לבין 10% (השפעה קלה). במקרה שכזה על הוועדה הרפואית לבחון למה, מבחינה רפואית, נוטה יותר מצבו של המערער ולקבוע בהתאם את אחוז הנכות .

6. מתי העניין יוחזר לועדה רפואית בהרכב אחר? ומהן סמכויות ועדה רפואית לעררים?

             ב"ל 39076-12-11 פחימה נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו)

המקרה – הועדה הרפואית הפחיתה את דרגת נכות התובע מבלי שתבדוק אותו ומבלי שנתבקשה בערר להתייחס לעניין דרגת הנכות (הערר עסק בשאלת קיזוז "מצב קודם"); הפחיתה את דרגת הנכות מבלי להזהיר את המערער; ולא נימקה בצורה מספקת.

              ההכרעה – השופט חיים ארמון בהחלטה מיום 09.04.2012 קובע כי:

באי הבדיקה של המערער למרות שלא נתבקשה לכך לא עמדה בחובתה על פי הדין ועל פי ההיגיון. [בהערת אגב מציין כי תק' 6 המאפשרת בהסכמת הצדדים קבלת החלטה על בסיס מסמכים בלבד אינה חלה בועדה רפואית לעררים].

הפחתת דרגת הנכות בלא ערר מתאים  ומבלי להזהיר את המערער לפני כן – נוגדת את הפסיקה שצמצמה את פרשנות תק' 30(א) העוסקת בסמכות הועדה הרפואית לעררים וקבעה כי יש לפרש את התקנה בצמצום – כך למשל, במקרה ולא הוגש ערר על דרגת הנכות אלא על הפעלת תק' 15, אין ביכולת הועדה לשנות את דרגת הנכות הבסיסית. כמו כן, גם כאשר מוגש ערר על דרגת הנכות על הועדה להזהיר את המערער כי ביכולתה להפחית את דרגת הנכות ולאפשר לו להתכונן בהתאם בהבאת חוו"ד רפואיות לועדה.

חובת ההנמקה – על הועדה חובה לנמק "באופן שגם מי שאינו רופא יוכל להבין כיצד הגיעה הועדה למסקנה שאליה הגיעה".

"הצטברותם של הפגמים בעבודתה של הועדה, וחומרת חלק מהם, מעוררים את החשש שמא הועדה כבר לא תוכל לראות את עצמה חופשיה להחליט החלטה אחרת בעניינו של המערער" ולכן משיב בית הדין את עניינו של המערער לועדה רפואית לעררים בהרכב אחר.